1、住居形態 |
一戸建て(庭あり)・一戸建て(庭なし)・集合住宅
※集合住宅にお住まいの方は、飼育ができることを証明する書類(管理規約等)を添付してください。 |
2、動物の飼育についての家族全員の同意 ある なし |
3、家族の人数 人 |
4、家族の年齢構成 |
主に世話をする人にチェックしてください。
□小学校前の乳幼児 |
( )人 |
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40歳代 |
( )人 |
□小学生 |
( )人 |
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50歳代 |
( )人 |
□中学生 |
( )人 |
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50〜64代 |
( )人 |
□15〜20歳 |
( )人 |
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65歳以上 |
( )人 |
□20歳代 |
( )人 |
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□30歳代 |
( )人 |
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5、あなたご自身が犬を飼った経験はありますか。 はじめて 経験あり
「経験あり」の場合、一番最近飼っていた犬について教えてください。
@ |
犬の種類 |
性別 |
飼育年数 |
A |
その犬を飼っていたのは今からどれ位前ですか。
約 年 ヶ月前 現在も飼育 |
B |
その犬はどうなりましたか
□老衰で死亡 |
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犬の年齢 |
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□病気で死亡 |
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病名 |
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犬の年齢 |
□事故で死亡 |
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犬の年齢 |
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□保健所で引き取り |
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理由 |
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犬の年齢 |
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□知人等へ譲渡 |
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理由 |
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犬の年齢 |
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□それ以外 |
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内容 |
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C |
上記以外に飼育経験のある犬の種類、性別、頭数は?
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6、現在、他に飼っている動物がいれば、種類と数を教えてください。 |
7、家族の中でアレルギーの人はいますか。 はい いいえ |
8、将来、家を引っ越しする予定はありますか。 はい いいえ |
9、一日のうちで犬だけが留守番する時間がありますか。
はい( 時 〜 時 :約 時間) いいえ |
10、犬の主な飼育場所は? 昼間: 夜間: |
11、なぜあなたは犬を飼いたいと思ったのですか。
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12、ワンワン譲渡会のことを、どこで知りましたか。 |
13、ご自宅付近の略図
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